Главная › Стеноз почечной артерии
Стеноз почечной артерии: когда высокое давление вызвано сужением сосуда почки
Запись на плановую консультацию: (044) 454-20-79 · другие способы записи
Стеноз почечной артерии — сужение сосуда, по которому кровь поступает к почке. Оно может повышать артериальное давление (реноваскулярная гипертензия) и постепенно ухудшать работу почки. Однако найденное сужение не всегда является причиной высокого давления, а стентирование нужно лишь части пациентов: для большинства основой лечения остаются лекарства.
Что такое стеноз почечной артерии и почему из-за него повышается давление
Самая частая причина сужения — атеросклероз: бляшка обычно расположена в начале почечной артерии, чаще у людей старшего возраста с атеросклерозом других артерий. Около 10 % случаев — фибромускулярная дисплазия: невоспалительное поражение стенки артерии, которое чаще встречается у более молодых женщин.
Когда к почке поступает меньше крови, она выделяет вещества, повышающие давление. Длительное сужение может постепенно ухудшать функцию почки. В то же время сужение, найденное при обследовании, не всегда является причиной гипертензии: оно может оказаться случайной находкой, не связанной с давлением, у человека с обычной гипертонической болезнью. Само сужение обычно никак не ощущается: на него указывают поведение давления, анализы и УЗИ.
Когда заподозрить, что высокое давление — из-за почек
- Давление не снижается, несмотря на приём трёх и более препаратов, среди которых мочегонный
- Давление, которое раньше хорошо контролировалось, резко вышло из-под контроля
- Высокое давление в молодом возрасте, особенно у женщин (возможна фибромускулярная дисплазия)
- Ухудшение анализов функции почек (креатинина) после начала приёма ингибиторов АПФ или сартанов
- Разный размер почек на УЗИ
- Повторные приступы внезапной одышки из-за отёка лёгких при нормальной работе сердца
Когда срочно
Внезапная сильная одышка или удушье; очень высокое давление (180/110 мм рт. ст. и выше) с болью в груди, сильной головной болью или нарушением зрения; внезапная слабость или онемение руки, ноги или половины лица, нарушение речи: вызывайте скорую помощь — 103. Это может быть отёк лёгких, гипертензивный криз с поражением органов или инсульт; такие состояния лечат неотложно в больнице. Признаки инсульта требуют вызова скорой при любом давлении — даже если они прошли за несколько минут.
Обследование: УЗИ почечных артерий, КТ- или МР-ангиография
Если поводом для обследования стало давление, которое не снижается, сначала убеждаются, что оно действительно не контролируется: измерения дома или суточное мониторирование давления, проверка, все ли таблетки принимаются регулярно. Первое обследование почечных артерий — дуплексное сканирование (УЗИ): безопасное, без контраста и облучения, но технически сложное и зависящее от опыта врача. Для подтверждения и планирования лечения выполняют КТ- или МР-ангиографию. Катетерную ангиографию делают только непосредственно перед вмешательством.
Важны также анализы функции почек (креатинин, альбумин в моче) и размер почки: если почка уже значительно уменьшена, восстановление кровотока ей обычно не помогает.
Лечение: лекарства для большинства, вмешательство — при чётких показаниях
Основа лечения — препараты, снижающие давление (их подбирает врач, контролируя анализы функции почек), антиагреганты, при атеросклерозе — также статины, отказ от курения. Крупные исследования (ASTRAL, CORAL) показали: при атеросклеротическом стенозе стентирование вместе с лекарствами не уменьшило риск почечных и сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с одними лекарствами — даже при выраженном сужении; давление снижалось в среднем лишь на 2 мм рт. ст. Поэтому, если давление контролируется лекарствами, а функция почек стабильна, стент не ставят при любой степени сужения.
Вмешательство рассматривают в отдельных ситуациях: фибромускулярная дисплазия с высоким давлением, которое плохо поддаётся лечению; повторные приступы внезапного отёка лёгких при сужении обеих почечных артерий или артерии единственной почки; давление, которое не снижается, несмотря на приём трёх и более препаратов, при выраженном сужении; быстрое ухудшение функции почки, которая ещё сохраняет жизнеспособность. Эти показания основаны на мнении экспертов и небольших исследованиях, поэтому решение принимают индивидуально, взвешивая риски вмешательства. Даже после удачного вмешательства таблетки от давления обычно остаются.
Фибромускулярная дисплазия: баллонная ангиопластика без стента
При фибромускулярной дисплазии сужение обычно расположено в средней части артерии и на ангиографии имеет вид «нитки бус». Основа лечения — лекарства от давления и антиагрегант. Если нужно вмешательство, выполняют баллонную ангиопластику; стент устанавливают только тогда, когда во время вмешательства возникло осложнение. Дисплазия может поражать и другие артерии, поэтому однократно обследуют сосуды от головы до таза.
Как проходит вмешательство и что после него
Ангиопластику и стентирование почечной артерии выполняют через пункцию артерии под местной анестезией и рентгенологическим контролем. Количество контраста ограничивают, чтобы беречь почки. Как и любое вмешательство на артерии, оно сопряжено с рисками: кровотечение или гематома в месте пункции, повреждение почечной артерии, ухудшение функции почки. Поэтому его выполняют только при чётких показаниях.
После вмешательства продолжают приём лекарств от давления и антиагреганта, при атеросклерозе — статина; регулярно контролируют давление и функцию почек. Артерия может сузиться снова, поэтому нужны контрольные обследования по плану врача.
Кровотечение из места пункции или быстро увеличивающаяся припухлость: прижмите место пункции и вызывайте скорую помощь — 103. Лягте и плотно прижимайте ладонью место прокола до приезда бригады.
Частые вопросы
У меня нашли стеноз почечной артерии более 70 %. Обязательно ли ставить стент?
Нет. Если давление контролируется лекарствами и функция почек стабильна, стент не ставят: крупные исследования показали, что при атеросклеротическом стенозе стентирование вместе с лекарствами не улучшает результатов по сравнению с одними лекарствами, даже при сужении более 70 %. Вмешательство рассматривают только при особых обстоятельствах: давление не снижается, несмотря на приём трёх и более препаратов; повторные приступы внезапной одышки из-за отёка лёгких; быстрое ухудшение функции почек; фибромускулярная дисплазия с давлением, которое плохо поддаётся лечению.
Можно ли после стентирования отказаться от таблеток от давления?
Чаще всего нет. При атеросклеротическом сужении давление после вмешательства может снизиться, но таблетки обычно остаются. При фибромускулярной дисплазии шанс нормализовать давление без лекарств выше, особенно у более молодых пациентов с недавно возникшей гипертензией, но и тогда это удаётся меньшинству — примерно каждому третьему или реже. Чаще давление становится ниже и легче контролируется лекарствами.
Можно ли принимать ингибиторы АПФ или сартаны, если сужена почечная артерия?
Часто именно эти препараты и рекомендованы, но при сужении обеих почечных артерий или артерии единственной почки их назначают осторожно, с регулярным контролем креатинина. Не отменяйте и не начинайте эти лекарства самостоятельно.
Какое обследование лучше: УЗИ почечных артерий или КТ-ангиография?
Начинают с дуплексного УЗИ почечных артерий: оно безопасно, без контраста и облучения, но зависит от опыта врача и условий осмотра. Для подтверждения и планирования лечения выполняют КТ- или МР-ангиографию.
Почему при фибромускулярной дисплазии не ставят стент?
Обычно достаточно баллонной ангиопластики, а стент в подвижной почечной артерии при дисплазии не даёт преимуществ, а со временем может сломаться или привести к повторному сужению. Его устанавливают только тогда, когда во время ангиопластики возникло осложнение.
Безопасно ли обследование с контрастом, если почки уже работают хуже?
Риск оценивают заранее по анализу креатинина. При сниженной функции почек количество контраста уменьшают, выбирают другие методы (УЗИ, МР-ангиографию) или применяют CO₂-ангиографию во время вмешательства.
Записаться на консультацию
Консультация сосудистого хирурга — Центр Шалимова, Киев, ул. Академика Шалимова, 30. Запись и вопросы — через контактного врача направления Юрия Вагиса. Пациентам из других городов и из-за рубежа — онлайн-консультация по договорённости.