Головна › Запропонували ампутацію ноги
Запропонували ампутацію ноги чи пальця: що перевірити до операції
Запис на планову консультацію: (044) 454-20-79 · інші способи запису
Якщо вам або близькій людині запропонували ампутацію ноги при цукровому діабеті, гангрені чи критичній ішемії, до планової великої ампутації важливо з'ясувати одне: чи можна відновити кровотік в артеріях ноги. Міжнародні клінічні настанови радять, щоб перед плановою великою ампутацією кровопостачання ноги і можливість реваскуляризації (відновлення кровотоку) оцінив судинний хірург. Іноді ампутація справді неминуча, але в багатьох випадках після відновлення кровотоку втрату вдається обмежити пальцем або частиною стопи.
Велика і мала ампутація: у чому різниця
Мала ампутація — нижче гомілковостопного суглоба: видалення пальця, пальця з частиною плеснової кістки або передньої частини стопи. Людина зберігає власну п'яту й опору на стопу. Велика ампутація — на рівні гомілки або стегна; після неї ходити можна лише з протезом, і що вищий рівень ампутації, то складніше відновити самостійну ходьбу.
Тому головне питання часто звучить не «ампутувати чи ні», а «на якому рівні». Відповідь залежить передусім від кровотоку: при гангрені пальця загиблі тканини не відновлюються, але якщо артерії гомілки і стопи вдається відкрити, втрата нерідко обмежується малою ампутацією.
Що перевірити до великої ампутації
- Огляд судинного хірурга (ангіохірурга) з перевіркою пульсу на артеріях стопи, під коліном і в паху
- Кісточково-плечовий індекс і пальцевий тиск: при цукровому діабеті індекс буває хибно нормальним
- Дуплексне сканування артерій (УЗД судин), зокрема характер кровотоку в артеріях стопи
- За показаннями — КТ-ангіографія (комп'ютерна томографія з контрастом) артерій від аорти до стопи
- Оцінка рани та інфекції: глибина, чи уражена кістка, чи поширюється запалення на стопу
- Висновок судинного хірурга: чи можна відновити кровотік і яким способом
Чому мала ампутація після відновлення кровотоку — інша ситуація
Рана після ампутації пальця гоїться за тими самими законами, що й виразка: без достатнього кровотоку вона може не загоїтися, некроз може поширитися, і тоді операцію доводиться повторювати вже вище. Тому, якщо немає гнійної інфекції, що потребує термінового розкриття, послідовність принципова: спочатку кровотік, потім хірургія рани. Коли прохідність артерій гомілки і стопи відновлено, рана після малої ампутації отримує можливість загоїтися, і опорну стопу в багатьох випадках вдається зберегти.
Навіть якщо зберегти стопу вже неможливо, відновлений кровотік іноді дозволяє виконати ампутацію нижче — на рівні гомілки, а не стегна. Після ампутації на рівні гомілки ходити з протезом зазвичай легше.
Коли ампутація справді неминуча
Відновлення кровотоку можливе і доцільне не завжди. Велика ампутація буває правильним рішенням, коли тканини стопи загинули настільки, що опорну стопу зберегти неможливо; коли інфекція поширилася, загрожує життю і її не вдається контролювати іншим шляхом; коли артерії неможливо відкрити ні через прокол (ендоваскулярно), ні шунтуванням, або попередні втручання не дали результату, а сильний біль, рана, що не гоїться, чи інфекція не піддаються іншому лікуванню. Враховують і загальний стан: якщо людина давно не ходить через інші захворювання або супутні хвороби роблять складне втручання на артеріях надто ризикованим, відновлення кровотоку може не принести користі.
Таке рішення ухвалюють разом із пацієнтом і родиною після оцінки кровотоку, рани та загального стану. Друга думка не скасовує рекомендацію лікаря, який запропонував ампутацію: вона допомагає пацієнтові й родині ухвалити рішення, знаючи всі можливі варіанти. Міжнародні настанови з критичної ішемії передбачають, що перед плановою ампутацією пацієнт може отримати другу думку судинного хірурга з іншої установи.
Як відновлюють кровотік, щоб зберегти ногу
У відділі рентген-ендоваскулярної хірургії Центру кровотік відновлюють через прокол артерії, без розрізу: балонною ангіопластикою, за потреби — стентуванням. При цукровому діабеті найчастіше уражені артерії гомілки і стопи діаметром 1–3 мм; мета — відновити прямий кровотік хоча б в одній артерії стопи, за можливості — у тій, що живить ділянку рани (ангіосомний принцип). Якщо ендоваскулярне втручання неможливе, розглядають шунтування або гібридну операцію спільно з відділом хірургії магістральних судин.
Після відновлення кровотоку лікування рани триває: хірургічна обробка, за потреби — мала ампутація пальця, розвантаження стопи, контроль рівня цукру в крові. Докладніше — на сторінках про критичну ішемію та діабетичну стопу.
Друга думка: що взяти на консультацію
- Виписки з лікарні та висновок лікаря, який запропонував ампутацію
- Висновки УЗД судин і КТ-ангіографії, диск із зображеннями
- Протоколи попередніх ангіографій, ангіопластик чи операцій на артеріях
- Список усіх ліків, які ви приймаєте зараз
- Свіжі аналізи: глюкоза, глікований гемоглобін, креатинін
- Результат посіву з рани, якщо його робили
- Фото рани в динаміці
Коли терміново
Якщо ампутацію запропонували планово і ознак інфекції немає, огляд судинного хірурга потрібен у найближчі дні.
Набряк, почервоніння, що поширюється, виділення з неприємним запахом, підвищення температури тіла — ознаки інфекції в ішемізованій стопі або вологої гангрени. Це невідкладний стан: по медичну допомогу слід звернутися в день виявлення цих ознак. Хірургічне розкриття й очищення вогнища інфекції в такій ситуації не відкладають заради планової консультації чи другої думки; можливість відновити кровотік оцінюють одночасно або одразу після цього. Якщо ампутацію запропонували як термінову операцію через інфекцію, що швидко поширюється, чи загрозу життю, не відкладайте її заради другої думки; запитайте лікаря, чи оцінено кровотік у нозі і на якому рівні планують операцію.
Раптовий біль, похолодання, блідість або оніміння ноги: викликайте швидку допомогу — 103. Якщо ці ознаки з'явилися або різко посилилися за хвилини чи години, особливо разом зі слабкістю в стопі або неможливістю поворухнути пальцями, можлива гостра ішемія кінцівки — раптова оклюзія (закупорка) артерії. Незворотні зміни в тканинах можуть розвинутися вже за кілька годин (орієнтовно за шість), тому не чекайте до ранку, не зігрівайте ногу грілкою чи гарячою водою і не розтирайте її.
Часті питання
Чи можна уникнути ампутації ноги при цукровому діабеті?
У багатьох випадках — так, якщо артерії гомілки і стопи вдається відкрити: після відновлення кровотоку рана отримує можливість загоїтися, а втрату нерідко вдається обмежити пальцем або частиною стопи. Тому міжнародні настанови радять, щоб перед плановою великою ампутацією кровотік і можливість його відновлення оцінив судинний хірург. Якщо ж опорну стопу зберегти неможливо або інфекція загрожує життю, велика ампутація може бути правильним рішенням, а іноді — операцією, яка рятує життя.
Коли ампутація ноги при діабеті справді неминуча?
Таких ситуацій кілька: опорну стопу зберегти вже неможливо; інфекція поширилася й загрожує життю; артерії не вдається відкрити ні через прокол, ні шунтуванням (або попередні втручання не дали результату), а сильний біль чи рана, що не гоїться, не піддаються іншому лікуванню. Враховують і загальний стан людини, і те, чи могла вона ходити до погіршення. Рішення ухвалюють разом із пацієнтом і родиною після оцінки кровотоку.
Якщо ампутують палець на нозі, згодом доведеться ампутувати всю ногу?
Не обов'язково. Якщо до ампутації пальця відновлено кровотік, рана отримує можливість загоїтися, і опорну стопу в багатьох випадках вдається зберегти. Ризик повторних і вищих ампутацій зростає, коли палець видаляють без оцінки артерій і рана не гоїться. Тому перед ампутацією пальця при діабеті варто перевірити артерії ноги.
Чи можна відмовитися від ампутації при гангрені?
Загиблі тканини не відновлюються, тому уражену ділянку зазвичай видаляють; питання в тому, на якому рівні. При сухій гангрені без ознак інфекції огляд судинного хірурга потрібен у найближчі дні. При вологій гангрені (набряк, виділення із запахом, почервоніння, що поширюється, підвищення температури тіла) зволікати небезпечно: по медичну допомогу слід звернутися того ж дня. Відмовитися від операції — право пацієнта, але при вологій гангрені відмова може загрожувати життю.
Які обстеження потрібні і що взяти на консультацію для другої думки?
Огляд судинного хірурга з перевіркою пульсу на стопі, кісточково-плечовий індекс (співвідношення тиску на гомілці і на плечі) і пальцевий тиск, дуплексне сканування артерій (УЗД судин), за показаннями — КТ-ангіографія (комп'ютерна томографія судин із контрастом). На консультацію візьміть виписки, висновки УЗД і КТ-ангіографії з диском, протоколи попередніх втручань, список ліків, свіжі аналізи (глюкоза, глікований гемоглобін, креатинін), результат посіву з рани і фото рани в динаміці.
Записатися на консультацію
Консультація судинного хірурга — Центр Шалімова, Київ, вул. Академіка Шалімова, 30. Запис і питання — через контактного лікаря напряму Юрія Вагіса. Пацієнтам з інших міст і з-за кордону — онлайн-консультація за домовленістю.