Главная › Предложили ампутацию ноги
Предложили ампутацию ноги или пальца: что проверить до операции
Запись на плановую консультацию: (044) 454-20-79 · другие способы записи
Если вам или близкому человеку предложили ампутацию ноги при сахарном диабете, гангрене или критической ишемии, до плановой большой ампутации важно выяснить одно: можно ли восстановить кровоток в артериях ноги. Международные клинические рекомендации советуют, чтобы перед плановой большой ампутацией кровоснабжение ноги и возможность реваскуляризации (восстановления кровотока) оценил сосудистый хирург. Иногда ампутация действительно неизбежна, но во многих случаях после восстановления кровотока потерю удаётся ограничить пальцем или частью стопы.
Большая и малая ампутация: в чём разница
Малая ампутация — ниже голеностопного сустава: удаление пальца, пальца с частью плюсневой кости или передней части стопы. Человек сохраняет собственную пятку и опору на стопу. Большая ампутация — на уровне голени или бедра; после неё ходить можно только с протезом, и чем выше уровень ампутации, тем сложнее восстановить самостоятельную ходьбу.
Поэтому главный вопрос часто звучит не «ампутировать или нет», а «на каком уровне». Ответ зависит прежде всего от кровотока: при гангрене пальца погибшие ткани не восстанавливаются, но если артерии голени и стопы удаётся открыть, потеря нередко ограничивается малой ампутацией.
Что проверить до большой ампутации
- Осмотр сосудистого хирурга (ангиохирурга) с проверкой пульса на артериях стопы, под коленом и в паху
- Лодыжечно-плечевой индекс и пальцевое давление: при сахарном диабете индекс бывает ложно нормальным
- Дуплексное сканирование артерий (УЗИ сосудов), в том числе характер кровотока в артериях стопы
- По показаниям — КТ-ангиография (компьютерная томография с контрастом) артерий от аорты до стопы
- Оценка раны и инфекции: глубина, поражена ли кость, распространяется ли воспаление на стопу
- Заключение сосудистого хирурга: можно ли восстановить кровоток и каким способом
Почему малая ампутация после восстановления кровотока — другая ситуация
Рана после ампутации пальца заживает по тем же законам, что и язва: без достаточного кровотока она может не зажить, некроз может распространиться, и тогда операцию приходится повторять уже выше. Поэтому, если нет гнойной инфекции, требующей срочного вскрытия, последовательность принципиальна: сначала кровоток, затем хирургия раны. Когда проходимость артерий голени и стопы восстановлена, рана после малой ампутации получает возможность зажить, и опорную стопу во многих случаях удаётся сохранить.
Даже если сохранить стопу уже невозможно, восстановленный кровоток иногда позволяет выполнить ампутацию ниже — на уровне голени, а не бедра. После ампутации на уровне голени ходить с протезом обычно легче.
Когда ампутация действительно неизбежна
Восстановление кровотока возможно и целесообразно не всегда. Большая ампутация бывает правильным решением, когда ткани стопы погибли настолько, что опорную стопу сохранить невозможно; когда инфекция распространилась, угрожает жизни и её не удаётся контролировать другим путём; когда артерии невозможно открыть ни через прокол (эндоваскулярно), ни шунтированием, или предыдущие вмешательства не дали результата, а сильная боль, незаживающая рана или инфекция не поддаются другому лечению. Учитывают и общее состояние: если человек давно не ходит из-за других заболеваний или сопутствующие болезни делают сложное вмешательство на артериях слишком рискованным, восстановление кровотока может не принести пользы.
Такое решение принимают вместе с пациентом и семьёй после оценки кровотока, раны и общего состояния. Второе мнение не отменяет рекомендацию врача, который предложил ампутацию: оно помогает пациенту и семье принять решение, зная все возможные варианты. Международные рекомендации по критической ишемии предусматривают, что перед плановой ампутацией пациент может получить второе мнение сосудистого хирурга из другого учреждения.
Как восстанавливают кровоток, чтобы сохранить ногу
В отделе рентген-эндоваскулярной хирургии Центра кровоток восстанавливают через прокол артерии, без разреза: баллонной ангиопластикой, при необходимости — стентированием. При сахарном диабете чаще всего поражены артерии голени и стопы диаметром 1–3 мм; цель — восстановить прямой кровоток хотя бы в одной артерии стопы, по возможности — в той, которая питает участок раны (ангиосомный принцип). Если эндоваскулярное вмешательство невозможно, рассматривают шунтирование или гибридную операцию совместно с отделом хирургии магистральных сосудов.
После восстановления кровотока лечение раны продолжается: хирургическая обработка, при необходимости — малая ампутация пальца, разгрузка стопы, контроль уровня сахара в крови. Подробнее — на страницах о критической ишемии и диабетической стопе.
Второе мнение: что взять на консультацию
- Выписки из больницы и заключение врача, который предложил ампутацию
- Заключения УЗИ сосудов и КТ-ангиографии, диск с изображениями
- Протоколы предыдущих ангиографий, ангиопластик или операций на артериях
- Список всех лекарств, которые вы принимаете сейчас
- Свежие анализы: глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин
- Результат посева из раны, если его делали
- Фото раны в динамике
Когда срочно
Если ампутацию предложили планово и признаков инфекции нет, осмотр сосудистого хирурга нужен в ближайшие дни.
Отёк, распространяющееся покраснение, выделения с неприятным запахом, повышение температуры тела — признаки инфекции в ишемизированной стопе или влажной гангрены. Это неотложное состояние: за медицинской помощью следует обратиться в день выявления этих признаков. Хирургическое вскрытие и очищение очага инфекции в такой ситуации не откладывают ради плановой консультации или второго мнения; возможность восстановить кровоток оценивают одновременно или сразу после этого. Если ампутацию предложили как срочную операцию из-за быстро распространяющейся инфекции или угрозы жизни, не откладывайте её ради второго мнения; спросите врача, оценён ли кровоток в ноге и на каком уровне планируют операцию.
Внезапная боль, похолодание, бледность или онемение ноги: вызывайте скорую помощь — 103. Если эти признаки появились или резко усилились за минуты или часы, особенно вместе со слабостью в стопе или невозможностью пошевелить пальцами, возможна острая ишемия конечности — внезапная окклюзия (закупорка) артерии. Необратимые изменения в тканях могут развиться уже за несколько часов (ориентировочно за шесть), поэтому не ждите до утра, не согревайте ногу грелкой или горячей водой и не растирайте её.
Частые вопросы
Можно ли избежать ампутации ноги при сахарном диабете?
Во многих случаях — да, если артерии голени и стопы удаётся открыть: после восстановления кровотока рана получает возможность зажить, а потерю нередко удаётся ограничить пальцем или частью стопы. Поэтому международные рекомендации советуют, чтобы перед плановой большой ампутацией кровоток и возможность его восстановления оценил сосудистый хирург. Если же опорную стопу сохранить невозможно или инфекция угрожает жизни, большая ампутация может быть правильным решением, а иногда — операцией, которая спасает жизнь.
Когда ампутация ноги при диабете действительно неизбежна?
Таких ситуаций несколько: опорную стопу сохранить уже невозможно; инфекция распространилась и угрожает жизни; артерии не удаётся открыть ни через прокол, ни шунтированием (или предыдущие вмешательства не дали результата), а сильная боль или незаживающая рана не поддаются другому лечению. Учитывают и общее состояние человека, и то, мог ли он ходить до ухудшения. Решение принимают вместе с пациентом и семьёй после оценки кровотока.
Если ампутируют палец на ноге, потом придётся ампутировать всю ногу?
Не обязательно. Если до ампутации пальца восстановлен кровоток, рана получает возможность зажить, и опорную стопу во многих случаях удаётся сохранить. Риск повторных и более высоких ампутаций растёт, когда палец удаляют без оценки артерий и рана не заживает. Поэтому перед ампутацией пальца при диабете стоит проверить артерии ноги.
Можно ли отказаться от ампутации при гангрене?
Погибшие ткани не восстанавливаются, поэтому поражённый участок обычно удаляют; вопрос в том, на каком уровне. При сухой гангрене без признаков инфекции осмотр сосудистого хирурга нужен в ближайшие дни. При влажной гангрене (отёк, выделения с запахом, распространяющееся покраснение, повышение температуры тела) медлить опасно: за медицинской помощью следует обратиться в тот же день. Отказаться от операции — право пациента, но при влажной гангрене отказ может угрожать жизни.
Какие обследования нужны и что взять на консультацию для второго мнения?
Осмотр сосудистого хирурга с проверкой пульса на стопе, лодыжечно-плечевой индекс (соотношение давления на голени и на плече) и пальцевое давление, дуплексное сканирование артерий (УЗИ сосудов), по показаниям — КТ-ангиография (компьютерная томография сосудов с контрастом). На консультацию возьмите выписки, заключения УЗИ и КТ-ангиографии с диском, протоколы предыдущих вмешательств, список лекарств, свежие анализы (глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин), результат посева из раны и фото раны в динамике.
Записаться на консультацию
Консультация сосудистого хирурга — Центр Шалимова, Киев, ул. Академика Шалимова, 30. Запись и вопросы — через контактного врача направления Юрия Вагиса. Пациентам из других городов и из-за рубежа — онлайн-консультация по договорённости.